Le origini dell’ipertrofia adenotonsillare

Alla radice dell’ipertrofia adenotonsillare ci sono due fattori causali: il primo predisponente, d’ordine costituzionale ereditario, rappresentato dal cosiddetto linfatismo o stato o “abito linfatico”; il secondo determinante, d’ordine infettivo (quello che più ci interessa qui), consistente nel continuo ripetersi di infiammazioni acute (adenoidi acute) del tessuto adenoideo faringeo in rapporto ad episodi infettivi (influenza, morbillo, scarlattina, difterite, pertosse, polmonite, raffreddori, ecc.). Al continuo stimolo infettivo-infiammatorio la tonsilla faringea di questi bimbi linfatici risponde con un processo di iper-trofia ed iper-plasia che porta al lento ingrossamento tonsillare, cioè alle suddette vegetazioni adenoidi.

L’ipertrofia adenotonsillare, frequentissima affezione dell’infanzia, si rivela con tutta una serie di disturbi e manifestazioni cliniche d’ordine prevalentemente meccanico, cioè per occlusione (chiusura) delle coane, che sono le aperture posteriori delle fosse nasali nel retrostante cavo faringeo, dove si trova a fare ingombro la vegetazione adenoide, ovvero la tonsilla faringea ingrossata.

Il bimbo con ipertrofia adenotonsillare si riconosce innanzitutto per il suo inconfondibile aspetto facciale (facies adænoidea), caratterizzato dallo sguardo spento, opaco, senza vividezza d’espressione e specialmente dalla bocca semiaperta (dovuta al fatto che l’ingombro tonsillare ostacola la respirazione nasale e costringe il bimbo a respirare per via boccale). Sempre per questo ostacolo al respiro, nel sonno il bimbo russa sonoramente a bocca aperta, quasi spalancata, ed ogni tanto si risveglia di soprassalto e tutto spaventato (pavor nocturnus) sentendosi quasi mancare il respiro.

Anche il timbro della voce si modifica a causa dell’ipertrofia adenotonsillare: mancando la risonanza nasale dei suoni prodotti dalle corde vocali in laringe, la voce è “spenta”, cioè priva di sonorità; inoltre la parola risulta monca delle consonanti nasali che contiene. Sempre per occlusione (chiusura) delle comunicazioni naso-faringee (coane), l’olfatto ed il gusto risultano diminuiti, attutiti; anche l’udito spesso diminuisce per ostruzione dello sbocco, in faringe, delle “trombe di Eustachio”: sono dei canalini che (uno per lato) riforniscono d’aria l’orecchio medio, congiungendolo con il cavo faringeo.

Anche la psiche del bambino è spesso alterata dall’ipertrofia adenotonsillare: egli infatti non è più capace di forte e lunga attenzione, difetta di memoria ed è facile alla sonnolenza. Questi disturbi psichici, prima inspiegabili, ora si fanno dipendere dalle alterazioni del sistema ipofisario (dell’ipofisi della faringe e del cervello) provocate dalle vegetazioni adenoidi in virtù dei rapporti topografici e circolatori sanguigni esistenti tra questo sistema e la volta faringea. Il dolor di testa, la tosse secca stizzosa, l’asma, l’enuresi notturna, che spesso affliggono il piccolo sono di natura riflessa.

Se si va a guardare nel cavo faringeo (con una rino-scopìa anteriore o posteriore) si potranno osservare tante escrescenze cilindriche, peduncolate, polipose, riunite a gruppi, che pendono dalla volta della faringe: sono le vegetazioni adenoidi, che si possono palpare con un dito.

Deficit immunitario, ipertrofia adenotonsillare e adenoidi

L’organismo umano è una macchina perfetta, ogni organo che lo compone ha una sua funzione. Ma in alcuni casi, si può anche fare a meno di alcuni di questi organi soprattutto quando diventano dannosi per la salute. Stiamo parlando delle adenoidi. Sono piccole ghiandole fatte di tessuto linfoide e si trovano dietro le fosse nasali, nel punto in cui il naso e la faringe entrano in comunicazione. Le adenoidi, insieme alle tonsille, (in realtà sono tonsille anche le adenoidi, ma sono denominate tonsille faringee) rappresentano il primo strumento difensivo delle vie aeree. L’attività delle adenoidi è intensa nei primi anni di vita, fino a 3-4 anni, mentre l’attività delle tonsille è maggiore tra gli 11-12 anni.

Insieme, le adenoidi e le tonsille, costituiscono un sistema di difesa contro i virus e gli agenti patogeni da cui vengono attaccate. Il loro sistema intrappola tali virus e agenti patogeni inalati e riesce a produrre anticorpi per distruggerli. In questi casi la persona è esposta a infezioni alla gola, che non sono gravi rispetto alla protezione che riescono ad avere contro le patologie più invasive.

Ma l’equilibrio tra invasore e invaso può venir meno nel momento in cui le infezioni aumentano e le adenoidi e le tonsille non riescono più a produrre anticorpi diventando un accumulo di germi: specialmente streptococchi, hemophilus e moraxella che perdono la loro funzione di avanguardia del sistema immunitario ed è in questi casi che è possibile la comparsa di alcuni disturbi: adeinoditi o ipertrofia.

L’adenoidite consiste nell’invasione del tessuto linfoide delle infezioni. Hanno durata di settimane o mesi con sintomi che vanno dal naso chiuso oppure gocciolante, al mal di testa e tosse. L’adenoidite può essere provocata da cause perfrigeranti, ovvero all’esposizione al freddo, all’umidità, alle correnti fredde mentre si è sudati. E’ tipica dell’infanzia da queste condizioni può insorgere l’otite sierosa, otite acuta, il catarro tubarico e la perforazione del timpano.

L’ipertrofia adenotonsillare l’abbiamo ampiamente descritta sopra. In più c’è da dire che essa può iniziare in fase embrionale oppure può essere provocata da infiammazioni di lunga durata. Inoltre le le vegetazioni adenoidi possono scomparire durante la pubertà.

Il problema di essere colpiti da queste affezioni, in particolare l’ipertrofia adenotonsillare, si aggrava nel momento in cui si soffre di deficit immunitario che significa “poca produzione di anti-corpi per difendere l’organismo da virus, batteri e malattie in generale”. Oppure in altre parole possiamo dire che il deficit immunitario si ha quando l’organismo non riesce a produrre o non ha difese immunitarie sufficienti per difendersi dall’attacco di virus, batteri, infezioni, ecc.

In generale si può dire che l’immunità è uno stato biologico di aumentata resistenza o refrattarietà alle malattie infettive, instauratosi in un organismo per ragioni congenite (immunità naturale) o per acquisto (immunità acquisita: malattia superata, introduzione di sieri o vaccini). A questo punto bisogna dire che sono più “fortunati” coloro che nascono con una immunità naturale che è legata a fattori costituzionali individuali e che può essere aspecifica o specifica a seconda che si esplichi verso ogni infezione o verso una sola di esse.

Mentre l’immunità acquisita è sempre specifica. Dunque nel bimbo nato con la sua immunità naturale saranno inferiori le possibilità di contrarre delle vegetazioni adenoidi, perchè in questo caso il suo “sistema immunitario” di adenoidi e tonsille reagirà efficacemente all’attacco di infezioni. Ma è abbastanza raro che si verifichi perchè bisogna tenere presente che il bambino posto davanti all’attacco di agenti virali, infettivi o batterici si trovi ancora in una situazione di estrema vulnerabilità. Infatti in tenera età ci sono ancora poteri ridotti di difesa che manifestano che il sistema immunitario del bimbo è ancora in formazione e pertanto deficitario e immaturo. Inoltre bisogna dire che, spesso, anche dopo una cura di antibiotici o dopo un periodo di malattia, si abbassano le difese immunitarie.

Come curare l’ipertrofia adenotonsillare

Quando il medico accerta che il soggetto o il bimbo sono affetti da ipertrofia adenotonsillare, allora procederà presto con una cura antibiotica per via orale. Ma può succedere che il paziente non risponde positivamente alla cura. In ogni caso queste cure possono essere accompagnate con soggiorni al mare dove l’aria è ricca di iodio, nell’esposizione al sole, elio-terapia o ai raggi ultravioletti, nelle cure termali salso-iodiche sia per inalazione che per bagni, nella somministrazione di olio di fegato di merluzzo, glicerofosfati, calcio, iodio, vitamina D, estratti tiroidei od ipofisari.

Però se il bimbo o il soggetto, come non è raro che succeda, ha ricadute e quindi la semplice ipertrofia adenotonsillare si cronicizza con la presenza ripetuta di episodi di adenotonsillite oppure si ripresentano “mal d’orecchi” e otiti (dopo la terza volta bisognerebbe operare), o ancora quando vengono “disturbate” le normali attività funzionali dell’organismo, allora bisognerà procedere diversamente, ovvero attraverso la rimozione delle adenoidi, quindi per via chirurgica.

Ma prima di intraprendere questa strada è bene che ogni singolo caso di ipertrofia adenotonsillare sia valutato a seconda delle linee guida che segnalano chiaramente il bisogno di intervenire e che tengano conto di tutte le variabili, come i rischi associati all’intervento stesso, presenti nel singolo individuo. Si può però aggiungere che una volta superati i 3 anni, si può fare a meno delle adenoidi.

In linea generale si può dire che si ricorre all’adenoidectomia (l’intervento chirurgico di asportazione delle adenoidi) quando ci sono:

• adenoiditi o sinusiti ripetitive, rinorrea (scolo di muco dal naso)
• episodi di apnea notturna, russamento, respirazione orale forzata, disturbi del sonno, enuresi notturna (pipì a letto), sonnolenza diurna;
• ipoacusia trasmissiva (diminuzione dell’udito), occlusione tubarica con otite catarrale ricorrente
• anomalie nella crescita dentale/facciale, disturbi della crescita e del comportamento
• difficoltà alimentari ed anomalie nel linguaggio (voce nasale)

Link a siti internet sull’ipertrofia adenotonsillare

Sistema Nazionale per le Linee Guida (SNLG) – Istituto superiore di sanità (ISS)
http://www.snlg-iss.it/node/309
Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia

SNAMID.ORG – Portale di aggiornamento medico
http://www.snamid.org/Dottor-Web/Tonsille.htm
Informazioni, approfondimenti e casi di adenoidectomia

Policlinico Gemelli – Roma
http://www.policlinicogemelli.it/area/?id=979&s=350

A.I.P.A.S. Onlus – Associazione Italiana Pazienti con Apnee del sonno
http://www.sleepapnea-online.it/italosas.htm